Anevrizmalar!! Intrakranial anevrizmalar, serebral arterlerin patolojik genişlemeleridir. Birçok anevrizma doğuştandır ve değişerek ve gelişerek hayat uzunluğu devam eder. Atherosklerotik hale gelebilirler. Anevrizmalar tipik olarak en sık, Willis poligonundaki ana damarların bifurkasyonlarında görülürler. Hastaların %20’sinde birden çok(multipl) anevrizma, %1’inde de anevrizmayla birlikte arteriovenöz malformasyon (AVM) görülmektedir. Şayet anevrizmalar periferik yerleşimli ise, travma yahut enfeksiyon üzere ikincil niçinler göz önünde bulundurulmalıdır.
Anevrizmaların %85’inden çoksı karotid yahut “anterior” sirkulasyonda oluşur. Yaklaşık olarak %30’u da internal karotid arterin, intrakranial segmentinde, ekseriyetle posterior komminikan arter çıkışında yahut çabucak komşuluğunda ortaya çıkmaktadır. Başka bir %30’luk oran da, anterior komminikan arter kısmında görülür. Yaklaşık %25’lik bir kısmı orta serebral arterin birinci ana kısımlarını verdiği trifukasyonuna oturur. Buradaki başlangıç noktası damarın çatallaşma noktasının başlangıcıdır. Vertebro-baziller yahut “posterior” sirkulasyon anevrizmaları, en sık olarak baziller arterin doruğunda görülsede gövdesi boyunca daha proksimal kısımlarda de ortaya çıkabilir. Posterior inferior serebeller arterin çıkış yeri ikinci en sık yerleşim yeridir.
İntrakranial anevrizmalı olgular en yaygın olarak subaraknoid kanama (SAK) belirti ve bulgularıyla karşımıza çıkarlar. Travmaya bağlı olmayan subaraknoid kanamaların %80’i anevrizma rüptüründen kaynaklanmaktadır. Bu rüptür kararında hastada, şiddetli bir başağrısı, ve bunu takiben subaraknoid araya geçen kanın oluşturduğu meningeal irritasyon kararı gelişen ense sertliği ve fotofobi görülür. Süreksiz şuur kaybı da oluşabilir. Kimi hastalarda ise kafaiçi basıncın birdenbire artmasına bağlı olarak fokkal nörolojik defisitler ve koma hali görülebilir. SAK’ın şiddeti gradelenebilir .Genellikle, grade ne kadar düşük olursa o kadar yeterli bir prognoza işaret eder.
Anevrizmalı, hastaların tümü rüptüre bağlı semptomlar ile karşımıza çıkmayabilir. İnternal karotid arter (ICA) anevrizmaları kitle tesiri göstererek ; optik hududa (II.) bası kararı oluşan tek beğenilen körlüğe yahut okulomotor sona (III.) bası kararında diplopi, ptozis ve pupil dilatasyonuna niye olabilir. Kavernöz sinus içersindeki bir ICA anevrizması n. abducense bası yaparak çift görmeye sebep olur. Baziller tipte oturan dev bir anevrizma (çapı 25 mm’den çok olan) serebral aqueductı tıkayarak hidrosefali oluşturabilir. Nadiren bir anevrizma tümörle karıştırılabilecek büyüklükte olabilir.
SAK tanısı çoklukla klinik bulgulara bakılırsa konur. BT taraması evvela yapılmalıdır, Tüm beyin damarlarını kapsayan anjiografi anevrizmayı tam olarak tespit etmeye ve tanımlamaya ve bununla birlikte birden epey anevrizma olup olmadığını yahut eşlik eden bir AVM’nin ortaya çıkarılmasına yardımcı olur.
TEDAVİ
Anevrizma kanaması tanısı doğrulandıktan daha sonra hastada yeni bir kanama riskine karşı belirli bir protokol uygulanır .Anevrizma tedavisinde en son gaye kraniotomi ile anevrizmaya ulaşıp mikroşirürjikal olarak disseke edip, bir klip ile boynunu kapatmaktır. Ameliyatın vakit içindeması hastanın klinik gradine göre ayarlanmalıdır. Grade I ve II olan hastalar, kanamadan daha sonraki birinci 72 saat ortasında ameliyata alınmalıdırlar. Grade III ve IV hastalara ise ağır tıbbi müdahale yapılır ve durumları uygunlaştırılarak imkanı var ise daha düşük grade getirilmeye çalışılır zira mortalite riski hastanın grade’i artıkça yükselir. çabucak hemen kanamamış anevrizmalar da tespit edilirse, kanamaya yol açmadan elektif kaidelerde ameliyat edilmelidirler. Cerrahisi sıkıntı olan ve hatta mümkün olmayan anevrizmalar da girişimsel nöroradyolojik tekniklerle, emolize edilerek faal olarak tedavi edilebilirler.
Anevrizmal kanamaların komplikasyonları içinde, lezyonun tedavi edilmediği durmlarda birinci 8 hafta ortasında %30 oranında tekrar kanama riski, subaraknoid kan pıhtılar tarafınca araknoid villilerin tıkanması kararı gelişen hidrosefali, vazospasm, intraserebral hematomlar, baş içi basınç artışı ve epileptik nöbet sayılabilir. Bunların içindde en bariz lakin, en az anlaşılmış olanı vazospasmdır. Bu fenomen çoğunlukla kanamadan daha sonraki Birinci 4-7 gün ortasında ortaya çıkar ve ilgili serebral arterlerin daralmasına yol açar. Vazospasm, rastgele bir klinik bulgu vermeksizin anjiyografide görülebileceği üzere, hastanın ömrünü tehdit edecek ciddiyette ilgili damarların beslediği beyin dokusunda iskemiye de sebeb olabilir.
Kanamadan elektif koşullarda klipe edilen anevrizmalı olguların sonuçları kanadıktan daha sonra klipe edilen anevrizmalı olgulardan daha düzgündür, zira beyin, subaraknoid kanama ile çabucak hemen hasar görmemiştir. Bunun yanında, internal karotis arter anevrizmaları, komplike anterior komminikan arter anevrizmaları hariç; vertobrobaziller sistem anevrizmalarına bakılırsa daha az risklidirler. Çoklukla, başarılı bir ameliyatla anevrizmanın klipe edildiği, ve vazospazmının giderilebildiği yahut önlenebildiği durumlarda, hastalarda düzgünleşme sağlanmaktadır.
Anevrizmaların %85’inden çoksı karotid yahut “anterior” sirkulasyonda oluşur. Yaklaşık olarak %30’u da internal karotid arterin, intrakranial segmentinde, ekseriyetle posterior komminikan arter çıkışında yahut çabucak komşuluğunda ortaya çıkmaktadır. Başka bir %30’luk oran da, anterior komminikan arter kısmında görülür. Yaklaşık %25’lik bir kısmı orta serebral arterin birinci ana kısımlarını verdiği trifukasyonuna oturur. Buradaki başlangıç noktası damarın çatallaşma noktasının başlangıcıdır. Vertebro-baziller yahut “posterior” sirkulasyon anevrizmaları, en sık olarak baziller arterin doruğunda görülsede gövdesi boyunca daha proksimal kısımlarda de ortaya çıkabilir. Posterior inferior serebeller arterin çıkış yeri ikinci en sık yerleşim yeridir.
İntrakranial anevrizmalı olgular en yaygın olarak subaraknoid kanama (SAK) belirti ve bulgularıyla karşımıza çıkarlar. Travmaya bağlı olmayan subaraknoid kanamaların %80’i anevrizma rüptüründen kaynaklanmaktadır. Bu rüptür kararında hastada, şiddetli bir başağrısı, ve bunu takiben subaraknoid araya geçen kanın oluşturduğu meningeal irritasyon kararı gelişen ense sertliği ve fotofobi görülür. Süreksiz şuur kaybı da oluşabilir. Kimi hastalarda ise kafaiçi basıncın birdenbire artmasına bağlı olarak fokkal nörolojik defisitler ve koma hali görülebilir. SAK’ın şiddeti gradelenebilir .Genellikle, grade ne kadar düşük olursa o kadar yeterli bir prognoza işaret eder.
Anevrizmalı, hastaların tümü rüptüre bağlı semptomlar ile karşımıza çıkmayabilir. İnternal karotid arter (ICA) anevrizmaları kitle tesiri göstererek ; optik hududa (II.) bası kararı oluşan tek beğenilen körlüğe yahut okulomotor sona (III.) bası kararında diplopi, ptozis ve pupil dilatasyonuna niye olabilir. Kavernöz sinus içersindeki bir ICA anevrizması n. abducense bası yaparak çift görmeye sebep olur. Baziller tipte oturan dev bir anevrizma (çapı 25 mm’den çok olan) serebral aqueductı tıkayarak hidrosefali oluşturabilir. Nadiren bir anevrizma tümörle karıştırılabilecek büyüklükte olabilir.
SAK tanısı çoklukla klinik bulgulara bakılırsa konur. BT taraması evvela yapılmalıdır, Tüm beyin damarlarını kapsayan anjiografi anevrizmayı tam olarak tespit etmeye ve tanımlamaya ve bununla birlikte birden epey anevrizma olup olmadığını yahut eşlik eden bir AVM’nin ortaya çıkarılmasına yardımcı olur.
TEDAVİ
Anevrizma kanaması tanısı doğrulandıktan daha sonra hastada yeni bir kanama riskine karşı belirli bir protokol uygulanır .Anevrizma tedavisinde en son gaye kraniotomi ile anevrizmaya ulaşıp mikroşirürjikal olarak disseke edip, bir klip ile boynunu kapatmaktır. Ameliyatın vakit içindeması hastanın klinik gradine göre ayarlanmalıdır. Grade I ve II olan hastalar, kanamadan daha sonraki birinci 72 saat ortasında ameliyata alınmalıdırlar. Grade III ve IV hastalara ise ağır tıbbi müdahale yapılır ve durumları uygunlaştırılarak imkanı var ise daha düşük grade getirilmeye çalışılır zira mortalite riski hastanın grade’i artıkça yükselir. çabucak hemen kanamamış anevrizmalar da tespit edilirse, kanamaya yol açmadan elektif kaidelerde ameliyat edilmelidirler. Cerrahisi sıkıntı olan ve hatta mümkün olmayan anevrizmalar da girişimsel nöroradyolojik tekniklerle, emolize edilerek faal olarak tedavi edilebilirler.
Anevrizmal kanamaların komplikasyonları içinde, lezyonun tedavi edilmediği durmlarda birinci 8 hafta ortasında %30 oranında tekrar kanama riski, subaraknoid kan pıhtılar tarafınca araknoid villilerin tıkanması kararı gelişen hidrosefali, vazospasm, intraserebral hematomlar, baş içi basınç artışı ve epileptik nöbet sayılabilir. Bunların içindde en bariz lakin, en az anlaşılmış olanı vazospasmdır. Bu fenomen çoğunlukla kanamadan daha sonraki Birinci 4-7 gün ortasında ortaya çıkar ve ilgili serebral arterlerin daralmasına yol açar. Vazospasm, rastgele bir klinik bulgu vermeksizin anjiyografide görülebileceği üzere, hastanın ömrünü tehdit edecek ciddiyette ilgili damarların beslediği beyin dokusunda iskemiye de sebeb olabilir.
Kanamadan elektif koşullarda klipe edilen anevrizmalı olguların sonuçları kanadıktan daha sonra klipe edilen anevrizmalı olgulardan daha düzgündür, zira beyin, subaraknoid kanama ile çabucak hemen hasar görmemiştir. Bunun yanında, internal karotis arter anevrizmaları, komplike anterior komminikan arter anevrizmaları hariç; vertobrobaziller sistem anevrizmalarına bakılırsa daha az risklidirler. Çoklukla, başarılı bir ameliyatla anevrizmanın klipe edildiği, ve vazospazmının giderilebildiği yahut önlenebildiği durumlarda, hastalarda düzgünleşme sağlanmaktadır.